Votre courtier à vos côtés

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Vos données personnelles

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Les données du conducteur habituel (si différent du preneur)

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Profession :

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Date permis de conduire :

Bonus / malus actuel :

Les données relatives au véhicule

Marque : *

Modèle :

Date de mise en circulation :

Carburant :

Puissance : * Kw

Kilométrage annuel : *

Usage du véhicule : *

Valeur catalogue HTVA (sans options ni remises) : * €

Valeur des options d'origine : €

Valeur des accessoires : €

Pourcentage de récupération TVA : * %

Avez-vous une remorque ? :

Le véhicule est-il dans un garage fermé la nuit :

Oui

Non

Les garanties demandées

Garanties demandées : *

Responsabilité civile obligatoire

Mini omnium (Incendie + bris de vitres + Vol + Forces de la nature + Dégâts par gibier)

Omnium complète (Mini omnium (voir ci-dessus) + Dégâts accidentels)

Protection juridique

Assistance

Couverture du conducteur

Couverture des occupants

Couverture des objets transportés

Franchise souhaitée : *